师承医师培训:消渴的辩证要点与治疗原则

  师承中医论坛认为,消渴泛指以多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿有甜味为特征的疾病。该病在《内经》中称为“消瘅”。口渴引饮为上消;善食易饥为中消;饮一漫一为下消,统称消渴(三消)。

  1.辨证要点

  首先分清三消的脏腑定位。多饮症状较为突出者为上消,以肺燥津伤为主;多食症状较为突出者为中消,以胃热炽盛为主;多尿症状较突出者为下消,以肾虚为主。

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  其次辨标本。本病以阴虚为主,燥热为标,两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同,而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主,病程较长者则阴虚与燥热互见,日久则以阴虚为主,进而由于阴损及阳,导致阴阳俱虚。

  其三辨本症与并发症。多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现,而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系,一般以本症为主,并发症为次。多数患者,先见本症,随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反,如少数中老年患者,“三多”及消瘦的本症不明显,常因痛宜、眼疾、心脑病证等为线索,最后确诊为本病。

  2.治疗原则

  长沙中医师承培训班认为,本病的基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。

  由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变,以及易并发痛宜、眼疾、劳嗽等症,故还应针对具体病情,及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。

  (1)肺热津伤证

  主症:口渴多饮,口舌干燥,尿频量多,烦热多汗,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。

  治法:清热润肺,生津止渴。

  方药:消渴方加减。常用天花粉、葛根、麦冬、生地黄、藕汁、黄连、黄岑、知母。

  肺热津伤证,若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者,为肺热津亏,气阴两伤,可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中,以人参、黄芪、获苓益气,天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二冬汤中,重用人参益气生津,天冬、麦冬、天花粉、黄岑、知母清热生津止渴。二方同中有异,前者益气作用较强,而后者清热作用较强,可根据临床需要选用。

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  (2)胃热炽盛证

  主症:多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力。

  治法:清胃泻火,养阴增液。

  方药:玉女煎加减。常用生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝。

  北京中医师承网认为,胃热炽盛证,大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑,“增水行舟”,待大便通后,再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃,除烦热,人参益气扶正,甘草、梗米益胃护津,共奏益气养胃、清热生津之效。

  (3)肾阴亏虚证

  主症:尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥、瘙痒,舌红苔少,脉细数。

  治法:滋阴固肾

  方药:六味地黄丸加减。常用熟地黄、山黄肉、枸杞子、五味子、怀山药、获苓、泽泻、丹皮肾阴亏虚证,阴虚火旺而烦躁,五心烦热,盗汗,失眠者,可加知母、黄柏滋阴泻火;尿量多而混虫者,加益智仁、桑螺峭等益肾缩尿;气阴两虚而伴困倦,气短乏力,舌质淡红者,可加党参、黄芪黄精益气。若烦渴,头痛,唇红舌干,呼吸深快,阴伤阳浮者,用生脉散加天冬、鉴甲、龟板等育阴潜阳;如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者,可合参附龙牡汤益气敛阴,回阳救脱。

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  (4)阴阳两虚证

  主症:小便频数,混浊如膏,甚至饮一搜一,面容焦摔,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,阳疹或月经不调,舌苔淡白而干,脉沉细无力。

  治法:滋阴温阳,补肾固涩。

  师承培训方药:金圆肾气丸加减。常用熟地黄、山英肉、枸杞子、五味子、怀山药、获苓、附子、肉桂。

  阴阳两虚证,尿量多而混浊者,加益智仁、桑螺峭、覆盆子、金樱子等益肾收摄;身体困倦,气短乏力者,可加党参、黄芪、黄精补益正气;阳凄者,加巴朝天、淫羊灌、肉炊蓉;阳虚畏寒者,可酌加鹿耳粉0.5g冲服,以启动元阳,助全身阳气之生化。

  消渴多伴有瘀血的病变,故对于上述各种证型,尤其是对于舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉涩或结或代,及兼见其他瘀血证候者,均可酌加活血化瘀的药物,如丹参、川莅、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等。

  消渴容易发生多种并发症,广州李可中医师承基地建议,应在治疗本病的同时,积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋主要病机为肝肾精血不足,不能上承耳目所致,宜滋补肝肾,益精补血,可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痛宜者,则治宜清热解毒,消散痛肿,用五味消毒饮。在痛宜的恢复阶段,则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痹、水肿、中风者,则可参考有关章节辨证论治。