通过3种治法领略更高境界的中医思维

  一、正治法

  1.病例概况

  今天,在线老中医接诊了一6岁男孩,不爱吃饭,大便溏,有时腹胀腹痛,口水多,睡觉露睛。舌质淡苔白滑,脉沉无力,指纹淡。予以理中丸,每次3克,每天3次,温开水送服。一周症状减轻,坚持服药一月痊愈。

  2.经典回顾

  《黄帝内经》谓“逆者正治,从者反治”。所谓“逆者正治”,即“寒者热之,热者寒之,虚则补之,实则泻之”。这就是正治法。也是最基本、最常用的中医思维。对于单纯的寒、热、虚、实证,疗效肯定。

  3.按语

  取得中医专长证的医师对上述病例是典型的中焦虚寒证都比较了解,用理中丸温中健脾,理所当然。中医的正治法和西医的对抗治疗很相似,也可以认为正治法属于对抗治疗的范围。以寒治热,以热治寒,以补治虚,以泻治实,当然是对抗。但和西医的对抗治疗有层次的区别:中医仍然是宏观层次的对抗,西医主要是微观层次的对抗。

  西医针对的是更加具体的实体,如抗病毒、抗细菌等。在抗病毒、抗细菌的时候,并不考虑寒热虚实的宏观层次,细菌感染无论病人表现为实热证,还是虚寒证,在现有的西医理论下,抗菌的原则和药物是相同的。现在的临床事实已经证明,西医对于表现为实热证的细菌性感染用抗菌素效果好,而对于表现为虚寒证的细菌性感染效果就不太好,甚至是不好。这说明,中医的正治法虽然属于对抗治疗的范围,但和西医的对抗治疗并不相同。同时还说明,中西医的治疗思路可以互相补充。

  二、泻心法

  1.病例概况

  中医执业药师报名时,遇到患者吴某,男,43岁,复发性口腔溃疡11年,反复不愈,此起彼伏,苦不堪言。诊时自诉口腔溃疡经久不愈,反复发作,口干、口苦、口臭,胃胀怕冷,大便溏泻,每天3~4次。舌质淡苔黄腻,脉沉。予半夏泻心汤加升麻、藿香,一周而愈。

  2.经典回顾

  《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》谓:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”

  3.按语

  拥有中医执业资格的医生都知道,中焦的病变,有单纯的虚寒证,如理中丸证;也有单纯的实热证,如白虎汤证、承气汤证,这就是“实则阳明,虚则太阴”。还常见脾胃同病,虚实互见,升降紊乱而痞、呕、利并见。脾主运化,升清,脾病则多虚多寒,脾虚则生湿,清气不升;胃主受纳,降浊,胃病则多实多热,胃实则浊气不降。脾气不升,胃气不降,气机壅塞于中焦,则为痞;脾气不升则见下利,胃气不降则见呕吐,胃热上熏则见口疮、口干、口苦;脾湿与胃热合,则见湿热之象,如舌苔黄腻,口粘等,再则,湿热中阻也可形成呕、痞、利。

  泻心法因此而设,以半夏泻心汤为代表。方中半夏辛温而散,燥湿化痰开结,降逆止呕;干姜辛热,温中散寒;姜夏的辛温而散而升脾气。黄芩、黄连苦寒,泻胃热,降胃气;姜夏芩连并用即是辛开苦降、寒温并用的配伍,脾阳复,脾湿除,脾气升,胃热清,胃气降,升降复常,诸证自愈。人参、大枣、甘草以补脾胃之虚,复升降之职,以绝后患,又是攻补兼施的配伍方法。复发性口疮,大多数患者表现为上有口疮,下有便溏,中有胃脘不适等消化功能障碍。如果不进行整体考察,就容易犯头痛医头,脚痛医脚的错误。见口疮而用苦寒清热,则便溏加重;治便溏用温补则口疮加重。

  《伤寒论》是中医医师考试的必考内容之一,用半夏泻心汤治疗呕、利、痞为我们提供了寒温并用,攻补兼施,调理升降的思路,李东垣先生对此更有发挥。他认为“脾胃一虚,则阴火下溜”,认识到了脾胃虚与阴火的关系。而其所谓之“阴火”,包括脾胃内伤,升降失常,湿热困阻中焦,上熏于心,致心火不降而旺于上,所以他提出“于脾胃中泻心火之亢盛,是治其本也”。他的这一理论揭示了复发性口疮的发病机理,我于临床师仲景半夏泻心汤法,或用东垣补脾胃泻阴火升阳汤方(人参、黄芪、炙甘草、苍术、黄连、黄芩、石膏、羌活、柴胡、升麻),多能获得满意的疗效。

  泻心法是高一层次的中医思维,如果只知道正治法,不知道中焦脾胃气机的升降规律,就不可能理解泻心法。不理解泻心法,中医的水平就只在初级阶段。

  三、建中法

  1.病例概况

  张某某,女,45岁。疲乏无力,汗出恶风,失眠多梦,手足心热,心慌气短,腰痛膝软,头晕眼花,月经量少色淡,食欲不振,性欲淡漠,二便无力,大便偏干,小便稍黄。素体体弱,稍受凉则头痛喷嚏流清涕流眼泪,情绪不稳易生气,没有生活热情,面色萎黄无华。舌质红苔少,脉弦细。病史3年,久治不愈,西医认为有抑郁倾向。予小建中汤原方,治疗3月,基本恢复正常。

  2.经典回顾

  小建中汤是治疗虚劳的主方,这是中医执业医师技能之一。《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六》第13条:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”根据上述小建中汤的证治原文,我的意见是将“虚劳”定义为:五脏并损,气血阴阳皆虚的复杂性虚弱病证。对于五脏并损,气血阴阳俱虚的虚劳,可谓一团乱麻,错综复杂,如果按照正治法,始终不得要领,无处着手。

  在《灵枢·终始》载:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者可将以甘药,不可饮以至剂。”据此,我的意见是将“建中法”定义为:以小建中汤为代表的,以建立中气为方法,以恢复气血阴阳和五脏虚弱为目的的治疗方法。

  3.按语

  建中者,有建立中气之意。脾胃位居中焦,为营卫气血生化之源,中气立则化源足,五脏皆可得养,这也是治病求本思想的体现。对于一些错综复杂,无法正治的疾病,应求于中焦。《内经》强调“化不可代,时不可违”。显然,建中法不同于常规辨证论治、更能代表中医特色,比泻心法也高一个层次,属于更高境界的中医思维。

  泻心法虽然复杂,但仔细分析,仍然能辨别出寒热虚实和气机紊乱之所在,治法仍然还是补虚泻实,散寒清热,升清降浊,只是要将性味功效完全相反的药物配伍在一起,需要更加深厚的中医理论功底和驾御药物的功力。建中法则完全超越了寒热虚实的层次,从滋生气血阴阳,五脏六腑的源头,即中气入手,建立中气,强壮中焦,气血阴阳生化有源,五脏六腑皆得所养,寒热虚实诸证不治自愈。

  通过上面三种不同的治法,中医师承学院想告诉大家:不学好《黄帝内经》和《伤寒杂病论》,就只可能达到正治法的境界,而不可能理解泻心法和建中法的境界,显然,也不可能领略更高境界的中医思维。