新型冠状病毒肺炎出来后,为何中医对疫情的治疗方案有多种?

  中医要应对这次的新型冠状病毒性肺炎,必须用外感病因的理论来指导,但是,中医外感病因的理论存在问题,特别是与这次疫情有关的“疠气”学说,其实对临床治疗没有什么指导意义。

  中医师承学院提出这些问题,是希望对大家有所参考,更希望大家多加讨论,拿出更好的解决方案。

  外感病的病因理论有“六淫”和杂气(疫疠之气、疫气、疠气)学说。“六淫”之中,“风”多是泛指外邪,不是具体的病因;“火”不可能有外感;“暑”的本质是“热”。“杂气”学说不能指导外感病的临床治疗。可见,现行的外感病的病因理论存在问题,需要进行研究规范。

  一、“六淫”病因理论存在的问题

  《素问·至真要大论》中有:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”。一般认为“六淫”的概念来源于此。因此,长期以来,中医学中的外感病因“六淫”是指风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气。但“六淫”病因理论存在问题。

  (一)“火邪”非外感之邪

  中医师承学习网认为,关于火邪是否属于外感六淫,存在着不少争议。1979年李今庸对《内经》有关原文考证认为,《内经》原本只有与春、夏、长夏、秋、冬五季对应的“风、暑、湿、燥、寒”五淫。

  把“火”加入“五淫”而变成“六淫”,则起于东汉时期写成的“运气七篇”。其目的是“运气学说”为了配合“三阴三阳”一岁之中有“六节之气”的需要。1981年王元石指出,“火”只有生理性的火和病理性的火,不存在外感之火,因此不能与其他五淫并列。

  “六淫”首见于宋代陈无择的《三因极一病证方论》:“六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因”。陈氏指出“六淫者,寒暑燥湿风热是也。”基于以上认识,六淫之中的“火”应该改为“热”。

  (二)暑的本质为热

  据李今庸对“暑”字的考证,“暑”字的本义就是“热”。但从临床实践来看,“暑”是热的一种特殊表现形式。

  中医师承研究生发现其有3大特点,一是暑有季节性,即“先夏至日为病温,后夏至日为病暑”,暑只在夏季才有。二是暑比其他时间的热在程度上要重,所谓“盛夏酷暑”。证之临床,感受一般的热邪,初期是在肺,即“温邪上受,首先犯肺”,表现为银翘散证或桑菊饮证;感受暑邪,初期则在阳明了,所谓的“夏暑发自阳明”,表现为白虎汤证。三是暑多挟湿。夏季因为天气炎热,蒸腾地表的水气,使空气中的湿度增加,容易形成湿热的环境,致病往往也是热与湿并见,因此也有人将其称之为“暑湿”。

  所以在现行的六淫病因中,“暑”应附于“热”,不必单列。

  (三)“风”不是具体的致病原因

  六淫之中,在《黄帝内经》里出现频次最多的是“风”,《内经》中甚至还有“风论”专篇。

  中医药师承教育发现,仅在这一篇中,风邪所致疾病就有寒热、热中、寒中、疠风、偏枯、肝风、心风、脾风、肺风、肾风、偏风、目风、漏风、内风、首风、飧泄、泄风、胃风等。从病症特点来看,既有外感,也有内伤。

  可见,在《内经》中,“风”邪的内涵具有无限泛化的倾向,这就导致了在理论上和临床运用上的混乱,甚至出现了风邪的阴、阳、寒、热属性之争。中医师承中心认为“风邪”不是独立的病因。

  1.“风邪”泛指外邪。

  在《内经》中,“风邪”很多时候是指一切外感病邪。如《素问·上古天真论》的“虚邪贼风,避之有时”和《素问·阴阳应象大论》的“邪风之至,疾如风雨”,以及《灵枢·五变》的“一时遇风,同时得病,其病各异”,都是一切外感病邪的统称,而非具体病因。

  《中医内科学》教材认为“感冒”的病因为“感受风邪或时行疫毒”,无疑,这里的“风邪”也是外邪的总称。

  2.“风邪”是其他病邪致病的条件,而非独立病因

  《中医基础理论》教材说“凡寒、湿、燥、热诸邪多依附于风而侵犯人体”,认为其他邪气只有借助风邪“其性开泄”、“无孔不入”使腠理疏泄开张的特点,才能趁机依附而入,侵犯人体。

  中医师承学习笔记显示,所谓的“依附”,其实只是其他“五邪”致病的条件。这种理论并没有实际意义。比如麻黄汤证,就是外感寒邪,治疗就是解表散寒,却要将其称为“风寒表证”,将其治疗称为“发散风寒”。

  显然,麻黄汤证和“风”没有关系,麻黄汤也不是“祛风”的方。这些都是“风”的概念泛化造成的理论问题,需要纠正。

  3.现代中医学中“风邪”非春季之主邪。

  在《黄帝内经》中,风为春季的主气与主邪。到了南宋,郭雍则认为凡是发生于春季的外感热病,都称为温病。随着后世新感温病学说的兴起,春季的主要外感病因就成了“温邪”,而春季之外的其他四季——夏、长夏、秋、冬,其主要外邪却依然是暑、湿、燥、寒。可见,现代中医病因学中,没有了“风邪”对应的季节。

  4.“太阳中风”是证,不是病因。

  中医师承国家承认吗?从临床治疗来看,《伤寒论》中太阳病的主要方证是,太阳伤寒的麻黄汤证和太阳中风的桂枝汤证。伤寒和中风是证的概念,不是病因的概念。

  伤寒的临床表现是“恶寒、发热、无汗、脉浮紧”,中风的临床表现是“恶寒、发热、汗出、脉浮缓”。二者的差异可以从病因和体质两方面来考虑,伤寒可能是感受的寒邪较重,病人体质较强壮;中风可能是感受的寒邪较轻,病人的体质较虚弱。虽然可以认为中风是“恶风”的,伤寒是“恶寒”的,但二者也还是只有程度的区别,本质是相同的。

  “恶风”的表现是有风则恶,无风则安;“恶寒”的表现是虽然身居密室,仍然凛凛恶寒。可见二者的本质都是怕冷,而且都不会因为加衣被所减轻,只是怕冷的程度不一样。再则,《伤寒论》中恶寒和恶风本身就没有区别,如第12条桂枝汤证的原文中就是“啬啬恶寒,淅淅恶风”并提的。

  5.“祛风”药,其实是“散寒”药。

  什么是中医师承?现在所谓的“祛风”药,其实是“散寒”药。如独活、防风、川乌等,都是典型的散寒药。所以,六淫中的“风”不能作为病因独立存在。

  二、“杂气”病因理论不能直接指导外感病的辨证施治

  外感病的病因除“六淫”之外,还有一类被称为“杂气”(或疠气、疫气)的病因。“杂气”的概念首见于明代医家吴又可的《瘟疫论·原序》:“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。这“别有一种异气”,吴氏在书中又称之为杂气、戾气、疠气或疫气。吴氏对杂气如下认识:

  1.优劣的差异性,《瘟疫论·杂气论》指出:“天地之杂气,种种不一,亦犹……,草木有野葛巴豆,星辰有罗计荧惑,昆虫有毒蛇猛兽,土石有雄硫磠信,万物各有善恶不等,是知杂气之毒亦有优劣也。”吴氏认为杂气有多种,且有善恶之分。

  2.种属的选择性,《瘟疫论·论气所伤不同》中有:“至于无形之气,偏中于动物者,如牛瘟、羊瘟、鸡瘟、鸭瘟,岂但人疫而已哉?然牛病而羊不病,鸡病而鸭不病,人病而禽兽不病,究其所伤不同,因其气各异也。”

  3.致病的特异性,《瘟疫论·杂气论》指出:“众人有触之者,各随其气而为诸病……杂气为病也,为病种种,是知气之不一也。”

  4.传染性,《瘟疫论·原序》指出:“此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”此外,吴氏还认为,杂气致病有“表现的多样性”、“发病的潜伏性”等特点。

  中医师承学费多少?这些论述与西医传染病学的认识有十分相似,应该说,吴氏已经揭示了传染病的临床规律,甚至预测到了致病微生物的客观存在。但就瘟疫的治疗而言,仅根据吴氏所总结的“杂气”的种种性质与致病特点,在中医的知识体系内没有办法进行治疗。

  吴氏虽然一再强调“杂气”是“六淫”之外的“别有一种异气”,并且也萌生了寻找特效药物的设想,如其在《瘟疫论·论气所伤不同》中谓:“一病只有一药,药到病已。不烦君臣佐使,品味加减之劳已”。然而,落实到具体的治疗上,中医还是要辨证。而通过辨证所求出来的可以指导临床用药的那个“因”,依然没能跳出“六淫”的范畴。

  正是基于这种认识,中医师承教育认为,吴氏“杂气病因说”有助于我们对瘟疫发病规律的深入了解,然而该学说却不能直接指导中医对瘟疫确立治疗方法。因此,吴氏的“杂气病因说”在后世医家中,并没有能够进一步发扬光大。

  三、外感病因的规范方案

  (一)“六淫”可简化成“四淫”

  基于以上认识,以病邪的本质属性为准则,中医师承教育中心认为可以将外感病的病因从原来的“风、寒、暑、湿、燥、火”六淫,简化为“寒、热、燥、湿”四淫。这将使外感病的临床诊疗变得更加规范、精炼。

  (二)疫疠之气(或“杂气”)的规范设想

  “疫疠之气”,是在没有技术支撑进行微观研究的条件下,用宏观观察的方法研究传染病得出的病因假说,在西医的传染病学形成之前具体重要意义。随着西医传染病学的发展,大多数传染病的病因已经明确,所以,关于传染病病因的假说已经失去了意义。

  广东中医师承教育中心认为,对于病因明确的传染病,用西医的病因理论更合理。比如麻疹,《中医儿科学》中的表述为:“麻疹是感受麻疹时邪(麻疹病毒)引起的急性出疹性传染病”,在后面的病因病机中还有“麻为阳毒”、“麻毒时邪”等,显然不如直接用西医的病因“麻疹病毒”。