中医药中医师承班:胸痹辩证要搞清楚6种证治分类

  对胸痹而言,辨证论治的要点是先辨病情轻重,再辨标本虚实,奔着中医师承机构科普的“先治标·后治本”原则,根据不同证治分类对症下药,才能药到病除。

  1.辨证要点

  疼痛持续时间短暂,瞬息即逝者多轻;持续时间长,反复发作者多重;若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作,休息或服药后能缓解者为顺症,服药后难以缓解者常为危候。

  胸痹总属本虚标实之证,故需辨别虚实,分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同,本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者:闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦者,多属气滞;胸部窒闷而痛,伴唾吐痰诞,苔腻,脉弦滑或弦数者,多属痰浊;胸痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细,为寒凝心脉所致;刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑,脉结代或涩,由心脉瘀滞所致。

  师承中医教育认为,本虚者:心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心慌,气短,乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代者,多属心气不足;若绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细,则为心阳不振;隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数,则属气阴两虚表现。

  2.治则治法

  治疗原则应先治其标,后治其本,先从祛邪入手,然后再予扶正,必要时可根据虚实标本的主次兼顾同治。标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤重活血通脉治法;本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳,滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。

  3.证治分类

  (1)心血瘀阻证

  主症:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。

  治法:活血化瘀,通脉止痛。

  方药:血府逐瘀汤加减。常用川芍、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、积壳、牛膝、当归、降香、郁金。

  中医师承哪家好?心血瘀阻证,瘀血痹阻重证,胸痛剧烈,可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等,加强活血理气功;若血瘀气滞并重,胸闷痛甚者,可加沉香、擅香、草芳等辛香理气止痛之药;若气虚血瘀,伴气短乏力,自汗,脉细弱或结代者,当益气活血,用人参养营汤合桃红四物汤加减,重用人参、黄花等益祛瘀之品;若痒然心痛发作,可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。

  (2)气滞心胸证

  主症:心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘宇胀闷,得暖气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。

  治法:东丽理气,活血通产用装胡、积壳、香附、陈皮、川芍、赤芍。

  气滞心胸证,胸闷心痛明显,为气滞,瘀之象,可合用失笑散;气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数者,用丹柜逍遥散;便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。

  (3)痰浊闭阻证

  主症:胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦息乏力,纳呆便渡,咯吐痰诞,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。

  治法:通阳泄浊,豁痰宣痹。

  方药:梧萎苑白半夏汤合涤痰汤加减。常用瓜萎、苑白、半夏、胆南星、竹茹、人参、获苓、甘草石葛蒲、陈皮、积实。

  国内中医师承近年来发展很快,对于痰浊闭阻证,痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤加郁金,以清化痰热而理气活血;如痰热兼有郁火者加海浮石、海蛤壳、栀子、天竺黄、竹沥化痰火之胶结;大便干结加桃仁、大黄;痰浊与瘀血往往同时并见,因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用,但必须根据两者的偏重而有所侧重。

  (4)寒凝心脉证

  主症:碎然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。

  治法:辛温散寒,宣通心阳。

  方药:积实苑白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用桂枝、细辛、苑白、瓜萎、当归、芍药、甘草、积实、厚朴、大枣

  寒凝心脉证,阴寒极盛之胸痹重症,表现胸痛剧烈,痛无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧沉微者,当用温通散寒之法,予乌头赤石脂丸加苹麦、高良姜、细辛等;若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即刻舌下含化苏合香丸或摩香保心丸,芳香化浊,理气温通开窍。

  (5)气阴两虚证

  主症:心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,面色光白,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。

  台法:益气养阴,活血通脉。

  方药:生脉散合人参养荣汤加减。常用人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归。

  哪里有中医师承?气阴两虚证,兼有气滞血瘀者,可加川芍、郁金以行气活血;兼见痰浊之象者可合用获苓、白术、白藏仁以健脾化痰;兼见纳呆、失眠等心脾两虚者,可并用获苓、获神、远志、半夏曲健脾和胃,柏子仁、酸枣仁收敛心气,养心安神。

  (6)心肾阳虚证

  主症:心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,面色光白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。

  治法:温补阳气,振奋心阳。

  方药:参附汤合右归饮加减。常用人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山英肉、仙灵脾、补骨脂心肾阳虚证,伴有寒凝血瘀标实症状者适当兼顾。若肾阳虚衰,不能制水,水饮上凌心肺,症见肿、嘴促、心悸,用真武汤加黄花、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮;若阳虚欲脱顺逆者,逆加人参汤,温阳益气,回阳救逆,或参附注射液40-60mL加入5%葡萄糖注射液250-500mL中静点滴,以增强疗效。